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[医学]小儿噬血细胞综合征

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小儿噬血细胞综合征 背景 ? 1979年首先由Risdall等报告 ? 噬血细胞综合征(hemophagocytc syndrome,HPS):噬血细 胞性淋巴组织细胞增生症(HLH) 、噬血细胞性网状细胞增 生症 。 ? 是一组在骨髓或其它淋巴组织/器官中出现异常增多的组织细 胞且伴有活跃的吞噬自身血细胞行为为特征的病症。特点 为T细胞和巨嗜细胞活动亢进及过度增殖。 ? 特征: ①发热、肝脾淋巴结肿大; ②血象两系以上减少;高脂血症+凝血*喂σ斐 ③骨髓:组织细胞增多+吞噬血细胞现象 分类 HS 原发性/家族性 (FHLH) 感染相关性 (IAHS) 继发性 (HLH) 肿瘤相关性 (MAHS) 巨噬细胞活化综合征 (MAS) 诊断标准(1991年国际组织细胞学会) ? ①发热超过1周(热峰>38. 5℃ );肝、脾及淋巴结肿大; ? ②不明原因的外周血细胞减少(2或3系减少,血红蛋白 <90g/L,血小板<100×109/L,中性粒细胞<10×109/L); ? ③肝功异常或凝血功能*乇鹗荓DH≥2倍正常值上限及 凝血酶原时间( PT)延长,高甘油三脂血症和(或)低纤维蛋 白原血症(禁食后甘油三脂≥20mmol/L,纤维蛋白原<15g/L); ? ④织病理学证据:骨髓涂片中成熟组织细胞占3%,且噬血组 织细胞占骨髓涂片有核细胞总数比≥1%或噬血组织细胞占骨 髓涂片有核细胞总数比≥2%,或在肝、脾、淋巴结及中枢神 经系统中存在噬血现象。 满足上述所有标准方可诊断为HPS。 家族性HPS:需阳性家族史或父母*亲婚配。 感染相关性HPS:需要有相关病原体感染的直接据。 诊断问题 ? 持续高热、肝脾肿大、血象两系以上减少、 高脂血者,应高度怀疑本病。 ? 该病骨髓中组织细胞数目往往不到5%,嗜血 细胞数也仅仅1%~3%。 一,家族性噬血细胞综合征(familial hemophagocytic syndrome) ? 瑞典:发病率1/50000活产婴。 1.病因 ? 常隐遗传:基因位点为染色体9、 10号长臂。 ? 感染诱发或使其加重。 2.发病年龄 ? 70%1岁以内发病,多数在婴幼儿期发病,出生 前~成年都可发病。同一家族发病年龄相似。 3.症状体征 ? 症状多样。 ? 早期多为发热、肝、脾肿大,有的有皮疹、淋巴结肿大和神经 症状。 ? 发热持续,亦可自行退热;肝脾肿大明显,且呈进行性; ? 皮疹无特征性,常为一过性,往往出皮疹时伴高热。 ? 50%有淋巴结肿大,甚至巨大淋巴结。 ? CNS症状一般在晚期出现,也可在早期出现。兴奋、前囟饱 胀、项强、肌张力增强或降低、抽搐等。亦可有第Ⅵ或第Ⅶ 对颅神经麻痹、共济失调、偏瘫或全瘫、失明、意识* 颅内压增高等。 ? 肺部:多为淋巴细胞及巨噬细胞浸润所致,难与感染鉴别。 4.实验室检查 a ? ①血象 :多为全血细胞减少,血小板减少明显,WBC减少的程度较轻。 观察血小板的变化,可作为本病活动性的一个指征(病情缓解时,先有血小 板↑;恶化时,亦先有血小板↓)。 ? ②骨髓象: ? 早期——中等度的增生髓象,噬血现象不明显,常表现为反应性组织细胞 增生,无恶性细胞浸润。应连续多次检查骨髓,以便发现吞噬现象。 ? 极期——除组织细胞增多外,有多少不等的吞噬性组织细胞,主要RBC,也 可吞噬PLA及有核细胞。 ? 晚期——增生度降低,很难与细胞毒药物所致的骨髓抑制鉴别。有的骨 髓中可见大的颗粒状淋巴细胞,胞体延长如马尾或蝌蚪状,这可能是HPS的 一种特殊类型的淋巴细胞。 4.实验室检查b ? ④高细胞因子血症——家族性HPS及继发性HPS的活动期常见IL-1受体 拮抗因子、可溶性IL-2受体(sIL-2)、γ-干扰素(IFN-γ)、肿瘤坏死因子 (TNF)和新嘌呤(neopterin)增多。 ? ⑤血脂——甘油三酯↑,可在疾病的早期出现,极低密度脂蛋白及低密度脂 蛋白均↑,高密度脂蛋白↓。当病情缓解时,脂蛋白胆固醇可恢复正常。 ? ⑥肝功——转氨酶↑胆红素↑, 程度与肝受累的程度一致。 ? ⑦在全身感染时,可有低钠血症、低白蛋白血症及血清铁蛋白增多。 4.实验室检查c ⑧凝血象——在疾病活动时,常有凝血异常,特别是低纤维蛋白原血症,部分凝 血活酶时间延长;在有肝受损时,其凝血酶原时间可延长。 ⑨ 脑脊液——细胞数中等增多(5×106~50×106/L),主要为LC,可能有MC,但 很少有噬血细胞;蛋白增多。但有的即使有脑炎的临床表现,其脑脊液亦可 能正常。 ⑩ 免疫学检查——家族性HPS常有自然杀伤细胞及T细胞活性降低。 5.影像检查 ? X线——部分病人*杉渲市苑谓, ? 头颅CT或MRI——晚期病人可见陈旧性或活 动性感染,脱髓鞘,出血,萎缩或/及水肿。有时 见脑部钙化。 6.病理 ? 主要是单核-巨噬细胞系统中发现良性的淋巴 组织细胞浸润,组织细胞呈吞噬现象,吞噬最多 的是红细胞,有时也吞噬血小板和白细胞。 ? 受累器官为脾、淋巴结、骨髓和脑、脊髓;此 外,还可见于甲状腺、肺、心、肠、肾和胰腺。 7.诊断 ? 诊断困难:一组瑞典的回顾研究发现,有一半 家族性HPS被漏诊。 ? 诊断困难的主要原因是:本病少见,多数医生对 之不熟悉;临床表现差异很大,如有的只表现为 脑炎或其它神经系统的症状,或只表现为慢性 持续性肝炎。 8.诊断标准 ? ①发热超过1周,热峰≥38℃; ? ②肝脾肿大伴全血细胞减少累及≥2个细胞系,骨髓 增生减少或增生异常; ? ③肝功能异常,血乳酸脱氢酶(LDH) ≥1000U/L或≥ 正常均值+3s,及凝血功能*,血纤维蛋白原 ≤1.5g/L,伴血高铁蛋白≥1000ng/mL或≥正常+3s; ? ④噬血细胞占骨髓有核细胞≥2%,或(和)累及骨髓、 肝、脾、淋巴结及中枢神经系统的组织学改变。 不典型病例不符合上述标准,如主要为脑膜受累 及新生儿期发病者,



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